| ＊は、必須項目ですので、必ずご記入ください。 |
| お名前（姓名）： |
＊ |
全角 例）佐藤 太郎
※お振込人名義と同じお名前にして下さい。
銀行での入金確認に必要です。 |
| フリガナ： |
＊ |
全角 例）サトウ タロウ |
| 電子メール： |
＊ |
半角英数字のみ 例）info@1mc.biz
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| 郵便番号： |
＊ |
半角８桁 例）070-0036 |
| 都道府県： |
＊ |
※お選びください |
| 住所１（市町村、町名） |
＊ |
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| 電話番号： |
＊ |
半角 例）03-123-4567 |
| お買上げ商品： |
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| お支払い方法： |
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代引き 銀行振り込み
【銀行振込みの場合】
振込先口座番号を、このフォーム記入送信後に、
自動返信メールにてお知らせ致します。
振込み完了後、お申込みお名前と振込人名が確認でき次第、
ＤＶＤ教材をクロネコヤマトのメール便、
又はEXPACK500にて発送いたします。
銀行への確認は、数日かかる場合がございます。
尚、大変お手数ですが、振り込み手数料はご負担下さい。
【代引きの場合】
佐川急便の代引きでお届け致します。
配達員に商品代金をお渡し下さい。
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■商品のお届けは、1週間前後（振込みの場合は入金確認後）となりますので、予めご了承下さい。
■個人情報に関しては、法律を遵守し、第三者に漏らすことなく厳重に管理する事をお約束します。 |
▽よろしければ、下記アンケートにお答えください。▽ |
| 生年月日： |
※例）19670630 |
| 性 別： |
男性 女性 |
| 業 種： |
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検索エンジン名、知人の紹介など |
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